-予約不可
△まだ、予約可能な時間帯があります。
●予約可能です
12月29日〜1月3日　まで「システムメンテナンス」のため休業します
■お申し込みの流れ
お申し込みはインターネットの下記のフォームもしくはお電話にて承ります。

2019年10月1日からの消費税の改定に伴い「各種手数料」を変更いたします。【手数料改定のお知らせ】
   
 

下記のお申込みフォームにご記入ください。
（お電話の方は03-6424-7718までお問い合わせください。別途、申込書をご案内いたします。）
FAXでのお申し込みはこちら(PDF　記入例　EXCEL)

  受付メールが届きます。この時点では予約は確定していません。
  予約確定メールが届きます。この時点で予約が確定します。
  受診票が届きます。
  会場にて診断を行います。

     

お申し込みは、下記、フォームをご記入の上送信ボタンを押してください。
予約状況を確認し、折り返し、弊社よりご連絡致します。
(*は必修項目となりますので、必ずご記入ください。)

 

 

 
貴社名* （個人の方はお名前をご記入ください）
貴社名（よみがな）*
ご住所* （ビル・建物名もご記入ください）
事業所名
ご担当者名（よみがな）
ご担当者名
ドライバー数 人
車両台数 台
お電話番号*
FAX
EMAIL*
EMAIL(再入力)*
受講者1*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者２*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者3*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者4*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者5*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者6*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者7*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者8*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者9*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）
受講者10*
  ふりがな
お名前
生年月日 西暦年月日
  診断の種別
  第一希望
（※希望に添えない場合もございます。）
  時間
  第二希望
  時間
  (※希望に添えない場合もございます。）

（複数の場合はこちらを押してください。）


FAXでのお申し込みはこちら(PDF　記入例　EXCEL)

【注意】
・お申し込みご予約は先着順となります。予約状況によってはご希望の受診日時に受診できない場合もございます。予めご了承ください。
・ご予約は、弊社からの返信メール「運転者適性診断・運転講習　ご予約完了のお知らせ」をもって確定とさせていただきます。お手元に届かない場合は、お手数をおかけしますが、下記までご確認をお願い致します。


オンライン入力フォームで受診希望者全員の情報を一名ずつ入力・送信して頂くか、下記の団体お申込み用紙をダウンロードして、受診希望者のリストをご入力頂きEメールかFAXでお送り下さい。

FAX受付番号　03-6424-7712
Eメール受付　tekisei@trust-ex.co.jp

【ご注意下さい。】
お申し込み用紙をお送り頂いただけでは予約完了とはなりません。
弊社から、１営業日以内に連絡がない場合はお手数をおかけ致しますが
代表TEL　　（03-6424-7718）にお問い合わせ下さい。

団体お申込み用紙のダウンロード

PDF形式（手書き用）　　PDF形式（記入例）　　EXCEL形式

予約状況を確認する（ご予約前にご確認下さい。）